Olika sorters njursten

Det är märkligt att njurstenar som kan vålla så mycket besvär kan vara så fascinerande att titta på i mikroskop. Stenar av kalciumoxalat är mycket hårda och består av flera skikt. De liknar vanliga stenar som man hittar i naturen. Stenar som består av kalciumfosfat påminner om koraller medan cystinstenar och urinsyrastenar med sin gula färg påminner om bärnsten. Stenar eller fragment av stenar som avlägsnats vid behandling eller som kommit ut med urinen efteråt kan skickas till laboratorium för analys. Det är väldigt viktigt att veta vilken typ av sten det handlar om för att välja rätt förebyggande åtgärder.

Läs mer under Förhindra nya stenar.

Kalciumsten

Kalciumstenar är de klart vanligaste njurstenarna och står för >80% av all njursten. Att ha förhöjda nivåer av kalcium (kalk) i urinen är en klar riskfaktor för kalciumstenar. Ett högt intag av födoämnen som är rika på kalcium kan öka risken att bilda kalciumstenar men det vanligaste är att man inte hittar någon förklaring till varför vissa bildar kalciumstenar. Vid okänd förklaring talar man om idiopatisk hyperkalciuri (okänd anledning till högt kalcium i urinen). Sköldkörtelrubbningar, vissa läkemedel (ex kortikosteroider), orörlighet, högt intag av D-vitamin och olika skelettsjukdomar är emellertid några kända orsaker till mycket kalcium i urinen. Kalciumstenar delas in i kalciumoxalatstenar (CaOx) och kalciumfosfatstenar (CaP).

Oxalat eller oxalsyra är en typ av salt som finns naturligt i kroppen och en slutprodukt av levercellernas ämnesomsättning. Om man bildar stenar av kalciumoxalat betyder det att man har höga halter av oxalat i urinen. Oxalat binder gärna till olika mineraler och metaller, framför allt till kalcium, och vid bindning kan bildas kristaller som kan bli till stenar. Man kan ha höga halter av oxalat i urinen utan att man har en kosthållning som innehåller mycket oxalat. Exempel på livsmedel med mycket oxalat är rabarberstjälkar, mandlar och nötter, mörk choklad, stjärnfrukt och gurkmeja. Om man har haft flera episoder med njursten bestående av CaOx kan det vara bra att minska sin konsumtion av sådana livsmedel. En orsak till kalciumoxalatstenar som har ökat under de sista två decennierna är gastric by-pass operationer. Om man har låga nivåer av citrat i sin urin (hypocitraturi) har man en ökad risk för kalciumoxalatstenar. Det beror på att citrat är en hämmare av kalciumoxalat. En annan potent hämmare av kristallisering av kalcium i urinen som får alltmer uppmärksamhet är fytat eller fytinsyra.

Kalciumfosfatstenar är inte lika vanliga som kalciumoxalatstenar. Det går att se skillnad på dem med blotta ögat (se bild). Det förekommer också stenar som innehåller både CaOx och CaP.


Kalciumstenar kan diagnosticeras med stenanalys (delar av en sten som plockats ut eller som kommit ut med urinen), med blodprov och med insamling av dygnsurin. Det är också viktigt att mäta urinens pH. Vid kalciumstenar är ofta pH lågt. Det finns flera sätt att försöka förhindra bildandet av kalciumstenar. Att dricka mycket vatten är den vanligaste rekommendationen och det handlar då om 2,5 till 3 liter per dag för en vuxen person. Om man får i sig väldigt stora mängder kalk via födan finns det anledning till att minska intaget men det är sällsynt att ett högt kalciumintag är ensam förklaringsfaktor till att kalciumstenar bildas. Ett minskat intag av animaliska proteiner (kött och fisk) och ett ökat intag av fibrer är dock vanliga rekommendationer i sjukvården. Man kan också vilja försöka minska intaget av sura födoämnen som sänker urinens pH.
Om inte ökat vattenintag och ändrad kosthållning är tillräckligt för att förhindra kalciumstenar kan det bli aktuellt med olika medicinska preparat. Eftersom citrat både minskar risken för kristallisering av kalcium och höjer urinens pH är kaliumcitrat en vanlig behandling. Magnesium binder till kalcium och kan också förekomma ofta i kombination med citrat. Tiaziddiuretika (vätskedrivande läkemedel) används också vid förebyggande behandling av kalciumstenar om man inte samtidigt har låga nivåer av citrat.

Stenar som innehåller kalcium är ofta väldigt hårda. De kan med fördel delas upp (fragmenteras) med laser och uretäroskopi men de kan också krossas med ESVL. Beslutet vilken behandlings som väljs bör tas i samråd mellan patient och behandlare.

Läs mer under Borttagning av njursten.

Urinsyrastenar (uratsten)

Stenar som består av urinsyra är näst vanligast efter kalciumstenar och förekommer hos cirka 10% av alla stenbildare. Urinsyra förekommer normalt i urinen och stenar av urinsyra är beroende av ett lågt pH ( <5,5) för att kunna bildas. Man kan ha urinsyra även i blodet och om man har en hög koncentration är diagnosen gikt. Urinsyrakristaller ansamlas då i kroppens vävnader och leder vilket kan leda till inflammation och smärta. Man kan ha gikt och urinsyrastenar samtidigt. Sjukdomar som brukar räknas in i vad som kallas ”metabolt syndrom” kan ibland leda till att urinsyrastenar bildas. Hit räknas fetma, typ II-diabetes och höga blodfetter. Andra möjliga orsaker till urinsyrastenar är cellgiftsbehandling och strålbehandling för cancer samt olika blodsjukdomar. Urinsyra är en nedbrytningsprodukt av vissa proteiner (puriner) som det finns gott om i rött kött. Det är inte alltid att man hittar en orsak till att någon bildar njurstenar av urinsyra men om man vet orsaken är det viktigt att försöka åtgärda denna.

För att säkert kunna ställa diagnosen urinsyrasten behöver man göra en stenanalys. Det går också med CT-scanning att se om stenen innehåller urinsyra. Blod- och urinprover behövs också för att mäta pH och mängden urat.


Om det inte går att åtgärda orsakerna till urinsyrastenar blir det nödvändigt med behandling. Urinsyrastenar är inte lika hårda som stenar som innehåller kalcium så stötvågsbehandling är en vanlig metod för att ta bort dem. Uretäroskopi kan också användas. Unikt för urinsyrastenar är att de kan behandlas kemiskt. Detta innebär att man kan lösa upp stenarna utan att behöva plocka ut dem med uretäroskopi eller krossa dem med stötvågor (ESVL). Kemisk behandling kan vara att föredra om inte stenen utgör ger symptom eller utgör ett flödeshinder som kan riskera njurens funktion. Den kemiska behandlingen går ut på att höja urinens pH så mycket så att urinsyran blir löslig. Detta kan göras med citrat och pH behöver då höjas till över pH 6,5. Citratet behöver ges tre gånger per dygn för att hålla urinen tillräckligt basisk och ofta behöver dosen citrat hållas hög. Eftersom citrat är irriterande för magslemhinna kan det finnas anledning att försöka hålla nere mängden citrat. På senare år har man upptäckt att teobromin är ett ämne som kan hämma kristallisering av urinsyra. Om man ger teobromin tillsammans med citrat kan mängden citrat minskas.

Medicinsk behandling som förebygger bildandet av urinsyrasten består av giktläkemedel som allopurinol och febuxostat eller av preparat som höjer urinens pH som citrat eller bikarbonat.

Infektionsstenar

Infektionsstenar utgör ca 5% av alla njurstenar och de förorsakas alltid av en infektion i urinvägarna eller inflammation i njurbäckenet. Infektionsstenar kallas ibland också för struvitsten. Till skillnad från övriga typer av njursten är infektionsstenar vanligare hos kvinnor än hos män. Infektionsstenar bildas genom att vissa bakterier bildar ett enzym som bryter ner ett ämne i urinen, urea. Vid nedbrytningen av urea bildas ammoniumfosfat (struvit) och karbonatapatit i sur urin (pH >6,8-7) bildar kristaller. Dessa kristaller kan på kort tid och under rätt förhållanden bilda stenar som blir stora jämfört med kalciumstenar och urinsyrastenar. Om stenen blir så stor att den fyller upp njurens hela hålrum kallas den för korallsten, se bilden.



Riskfaktorer för infektionsstenar är, utöver kvinnligt kön, hög eller låg ålder, medfödda missbildningar i urinvägarna, flödeshinder, rubbningar i urinblåsan och diabetes. Infektionsstenar kan också uppstå som komplikationer efter olika ingrepp i urinvägarna.

Om man har njurstenssjukdom och samtidigt har en tendens till att få urinvägsinfektioner behöver det inte betyda att de stenar man bildar är infektionsstenar. Stenanalys, röntgen och laboratorietester av urin och blod är de metoder som används för att ställa diagnosen infektionssten.

Behandling av infektionssten går ut på att döda bakterierna som bryter ner ureas och att ta bort stenen. Eftersom det är viktigt att få bort alla delar av stenen är titthålskirurgi och uretäroskopi de metoder som används. Bakterierna kan dödas med antibiotika eller genom att sänka pH så pass mycket att kväveoxid bildas i urinen. Kväveoxid är giftigt för de bakterier som bildar urinvägsinfektion. Sänkning av pH gör också att ammoniumfosfat inte kan bilda kristaller.

Det finns inga kostrekommendationer för att förhindra uppkomsten av infektionsstenar. Tillförsel av ämnen som sänker urinens pH kan göra nytta. Det europeiska urologsällskapet rekommenderar att man kan använda den essentiella aminosyran L-metionin för att surgöra urinen. Det kan också vara bra att tillföra ämnen som förhindrar kristallisering av calciumfosfat.

Cystinsten

Cystinstenar är sällsynta och förekommer bara hos ca 1 % av vuxna som får njursten och mellan 6-10% av barn med njursten. Diagnosen ställs ofta i ungdomsåren och genomsnittlig ålder för att insjukna är i 12-13 årsåldern. Anledningen till att någon bildar cystinstenar är en medfödd enzymdefekt. Det går inte att bota cystinuri som tillståndet heter och som betyder att man har cystin i urinen. Det går att ställa diagnos genom att mäta mängden cystin i dygnsurin. Stenanalys är förstås också ett sätt att ställa diagnosen och cystinstenar har ett karakteristiskt utseende (se bild). Cystinstenar kan också ses med hjälp av ultraljudsundersökning.

Cystin är en så kallad aminosyra som utgör en vanlig byggsten i flera olika sorters proteiner. Det kan därför vara bra att minska intaget av animaliska proteiner (kött) vid cystinuri. Den viktigaste åtgärden för att förhindra cystinstenar är att dricka mycket vatten. Eftersom cystin är svårlösligt i vatten behöver urinen spädas ut mycket vilket innebär att en vuxen behöver dricka 3-4 liter vatten per dygn för att förebygga stenarna. Man behöver dricka och kissa över hela dygnet vilket innebär att man dricker innan man lägger sig och direkt på morgonen.


För många är det svårt att dricka 3-4 liter vatten per dygn och därför blir det ofta aktuellt med olika medicinska preparat. Kaliumcitrat och natriumbikarbonat höjer pH vilket ökar lösligheten för cystin. Det krävs oftast tre doseringstillfällen per dag och höga doser med kaliumcitrat för att höja pH tillräckligt mycket, dvs pH > 7. Kaliumcitrat är irriterande för magslemhinna så biverkningar från mag-tarmkanalen är en risk med höga doser. Ett sätt att minska mängden citrat är att tillföra ämnet teobromin som kommer från kakao.

Risken för återfall är förstås väldigt hög vid cystinuri, om man inte håller sig till de förebyggande åtgärderna med mycket vätska, lågt proteinintag och kaliumcitrat. Eftersom cystinstenar är väldigt hårda brukar valet av metod för att ta bort stenarna vara uretäroskopi i första hand och ESVL i andra hand.

Här är några kända avvikelser i urinens sammansättning som ökar risken för njursten: